Isoniazida 200

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Los factores de riesgo para el desarrollo de la tuberculosis después de isoniazida quimioprofilaxis en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana Resumen El beneficio a largo plazo de la quimioprofilaxis con isoniazida en el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pacientes infectados y los factores de riesgo de fracaso isoniazida se han estudiado en 131 pacientes infectados por el VIH que recibieron 0.001 ). Nuestros datos sugieren reinfección como la principal causa de la tuberculosis después de la profilaxis con isoniazida. Debido a la inmunidad celular defectuosa, los pacientes doblemente infectados con Mycobacterium tuberculosis y el VIH tienen una susceptibilidad especial para el desarrollo de la tuberculosis (TB), con una incidencia estimada de 710 cada año 1. 2. Por lo tanto, la identificación y la profilaxis posteriores de los pacientes infectados por el VIH en situación de riesgo para la tuberculosis constituyen tanto una prioridad en el manejo clínico de los pacientes y una importante medida de salud pública. Un curso de 12 meses de isoniazida, 5 mg / kg de peso corporal, se ha mostrado eficaz en la prevención de la tuberculosis en estudios a corto plazo. Recientemente, 9 meses se ha propuesto como la duración estándar para el tratamiento de la infección latente con isoniacida 3. Pocos datos, sin embargo, se ha informado acerca de la duración de la protección conferida por la administración de isoniazida en pacientes VIH-positivos, incluso antes de la administración de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) cuando los pacientes desarrollan uniformemente inmunosupresión progresiva. Por lo tanto, es difícil estimar el riesgo de la enfermedad en los pacientes que recibieron isoniazida hace varios años. Además, a pesar de abundante información sobre el éxito a corto plazo de la isoniazida como profilaxis 2. 3, están disponibles acerca de las causas del fracaso isoniazida pocos datos. El objetivo de este estudio fue evaluar el beneficio a largo plazo de la profilaxis con isoniacida y para identificar los factores de riesgo asociados con el desarrollo posterior de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH que cumplen que recibieron un curso adecuado de la terapia preventiva con isoniazida. Métodos. Todos los pacientes infectados por el VIH que tenían una prueba cutánea de la tuberculina positiva (TST), que completaron los 9 meses de la quimioprofilaxis con isoniazida, y que tuvo un seguimiento en nuestra unidad de SIDA, que duró 1 año después de la quimioprofilaxis con isoniazida o hasta la muerte, se incluyeron en este estudiar. A TST positiva se definió como la presencia de 5 mm de induración 72 h después de la inyección intradérmica de 2 U de la cepa RT-23, aplicada por el método de Mantoux 4. La información recopilada a partir de los registros de pacientes incluía datos demográficos, recuento inicial de CD4, el cumplimiento, la toxicidad, los factores para la infección por TB predisponentes antes y después de la isoniazida, la incidencia de y el tiempo para el desarrollo de la tuberculosis, el recuento de células CD4 en el momento de la enfermedad y la supervivencia . Los factores considerados como factores predisponentes para la infección de TB incluyen encarcelamiento, falta de vivienda, el abuso del alcohol, la continuación del uso activo de drogas intravenosas, y el contacto íntimo con un paciente con enfermedad de la tuberculosis. Los pacientes recibieron isoniazida diaria autoadministrado con, así como el asesoramiento y la educación, y cerca de apoyo de cualquier problema se proporcionó el garantizado. En cada visita, el cumplimiento se evaluó mediante preguntas específicas acerca de la ingesta de isoniazida. Los pacientes que suspendieron la profilaxis debido a la toxicidad antes de los 9 meses de tratamiento fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes fueron seguidos en nuestra unidad de SIDA, incluso durante el período de privación de libertad, en su caso. Tiempo para la tuberculosis se considera desde el momento de la finalización de la profilaxis de la fecha de diagnóstico de la enfermedad. Un diagnóstico de la tuberculosis se estableció cuando M. tuberculosis fue aislado de una muestra clínica, no se incluyeron los casos sin un cultivo positivo. También se excluyeron los pacientes que recibieron tratamiento prolongado (1 mes. El seguimiento del paciente fue censurado el 31 de diciembre de 1996, con el fin de evitar la influencia de la terapia HAART en la incidencia de la tuberculosis. Tiempo para el desarrollo de la tuberculosis se estimó utilizando el método de Kaplan-Meier, y la comparación entre las curvas se evaluó mediante la prueba de log-rank. para el análisis, la persistencia de los factores de riesgo de la exposición a la tuberculosis se definió como una variable dicotómica. se desarrolló un Cox de riesgos proporcionales para determinar los factores asociados con el desarrollo posterior de la enfermedad, después de los ajustes se hicieron para el recuento de células CD4. resultados. de 1987 a 1996, se incluyeron un total de 131 pacientes en el estudio (418 años-persona). la media de edad fue de 35 años (rango, 2158 años), y 78 eran varones. la predominante factores de riesgo para la infección por VIH fueron el uso de drogas por vía parenteral (en 82 de los pacientes), la homosexualidad (8), el coito heterosexual con una persona infectada (6), y desconocido (4). en general, la mediana del recuento de células CD4 en el momento de la profilaxis fue de 405 células / ml (rango intercuartil IQR, 266616 células / ml), 60 de los pacientes estaban en Centros para el control del SIDA y Prevención de enfermedades (CDC) de la fase a, y sólo 5 pacientes (3) tenido una enfermedad definitoria de SIDA. No hay determinaciones de carga de virus estaban disponibles en la rutina clínica durante el período de seguimiento. Aunque todos los pacientes tenían una PT positiva, un factor predisponente para la infección de TB se identificó en 116 pacientes (89), especialmente la drogadicción (83), el encarcelamiento previo (21 o 28 casos), o el contacto directo con un paciente diagnosticado recientemente con TB (10). Es de destacar que 38 pacientes (21) tenían 1 factor de la infección de tuberculosis. La mediana de seguimiento fue de 43 meses (rango, 14118 meses), con 38 de los pacientes que tienen unos 5 años de seguimiento. Después de la quimioprofilaxis con isoniazida, se observó persistencia de factores de riesgo de la exposición a la tuberculosis en 41 pacientes (33): adicción a las drogas en el 33, de nuevo ingreso en prisión de 8, y la falta de vivienda en 3 casos. TB desarrolló en 8 pacientes (6) una mediana de 33 meses después de la finalización de la profilaxis (0.61 casos por cada 100 pacientes-año de seguimiento), sin diferencias entre los pacientes que recibieron 9 o 12 meses de tratamiento con isoniazida (P 0,42). las estimaciones de Kaplan-Meier de la probabilidad de permanecer libre de la tuberculosis fue del 95 después de 3 años y 73 después de 8 años de seguimiento (figura 1). En estos 8 casos, ninguna cepa de M. tuberculosis resistentes a isoniacida fue. De Kaplan-Meier estimaciones de desarrollo de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH después de la quimioprofilaxis con isoniazida. A la fecha de la censura, la mediana del recuento de células CD4 en esta cohorte de pacientes fue de 387 células / L (IQR, 233520 células / L), y 19 pacientes (15) habían progresado a una etapa peor SIDA de los CDC. Sólo 10 pacientes (8) murieron durante el período de estudio. En un análisis univariado, el uso de drogas inyectables como factor de riesgo para la infección por VIH (P 0,02), menor recuento de células CD4 media inicial (186 células / L frente a 425 células / LP, 03), y la persistencia de factores de riesgo para la infección por tuberculosis ( P 0,04) se asociaron estadísticamente con el desarrollo de la enfermedad. En el método de riesgos proporcionales de Cox, sin embargo, sólo la persistencia de condiciones predisponentes para la tuberculosis después de la isoniazida se asoció estadísticamente con el desarrollo de la tuberculosis (riesgo relativo, 3,17; IC del 95, 1,5617 P tabla 1). modelo multivariado de factores de riesgo para la tuberculosis después de la profilaxis con isoniazida. Discusión. beneficio a largo plazo de la quimioprofilaxis con isoniazida para prevenir la tuberculosis de reactivación se ha demostrado en pacientes inmunocompetentes con una PT positiva 5. Además, la eficacia de la isoniazida en la prevención de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH se ha demostrado tanto en estudios retrospectivos y prospectivos 2. 6. 7. El grado de protección descrita después de la isoniazida, sin embargo, varió de casos entre 27 pacientes durante una mediana de seguimiento de 25 meses 6 y 8,9 por 100 pacientes-327 meses después de la profilaxis 7. Estas diferencias podrían, al menos en parte, deberse a la población VIH incluido (proporción de pacientes con mayor riesgo, como los usuarios de drogas inyectables UDI o presos) o los criterios establecidos para el diagnóstico de la tuberculosis (cultivo positivo vs. definición clínica) 8. Además, el beneficio a largo plazo de la isoniazida no se ha establecido, y la preocupación que existe sobre la reactivación de la enfermedad tan pronto como recuentos de células CD4 caen 7. 9. Nuestro estudio muestra que la terapia preventiva con isoniazida proporciona un beneficio a largo plazo en pacientes infectados por el VIH (0,61 por 100 pacientes-año), con una probabilidad acumulada de 90 TB caída en la incidencia de tuberculosis. Esta baja tasa de TB después de la isoniazida es similar a la descrita en un pequeño estudio de 29 pacientes que fueron seguidos durante una media de 89 meses (1,6 por 100 pacientes-año) 12. Recientemente, Gourevitch et al. 11 describieron una tasa de 0,51 por cada 100 pacientes-año en una población similar de los CDI con una TST positiva. No se sabe si el desarrollo de la tuberculosis después de la profilaxis es secundaria a la reactivación de una infección latente o a una infección recientemente adquirida. Se ha sugerido que la isoniazida no puede erradicar toda la población de M. tuberculosis. Por lo tanto, a pesar de la quimioprofilaxis con isoniazida, los casos de TB activa podrían ser anticipadas en sobrevivir a largo plazo los pacientes infectados por VIH con inmunosupresión progresiva. Hay, sin embargo, evidencia de transmisión en centros para pacientes infectados por el VIH 13. 14, y hasta el 40 de los casos en la ciudad de Nueva York fueron al parecer debido a las infecciones recientes 15. Nuestro estudio muestra que la persistencia de condiciones predisponentes para la infección de TB, tales como la drogadicción o nuevos ingresos en prisión, fue el principal factor de riesgo para la tuberculosis en nuestra población, con un aumento de 3 veces en el riesgo de TB. Este hecho no es sorprendente, teniendo en cuenta la alta incidencia de la transmisión de la tuberculosis entre los consumidores por vía parenteral o privadas de libertad en nuestra zona 16. 17 y sugiere la reinfección como la principal causa de la tuberculosis después de la quimioprofilaxis con isoniazida. De esta manera, un estudio aleatorizado reciente en nuestra zona se ha encontrado un riesgo relativo de TB 9 veces mayor en los presos a pesar de la finalización de un ciclo de 12 meses de isoniazida 18. Además, la reinfección, no recaída, no ha sido identificada como la principal razón para la tuberculosis en una cohorte de mineros infectados por el VIH que habían completado con éxito un tratamiento de 19, y un estudio reciente ha demostrado la utilidad de continuar la quimioprofilaxis con isoniazida para evitar la recurrencia después de la finalización de la tuberculosis tratamiento 20. Hay 2 sesgos inherentes en nuestro estudio. En primer lugar, la mayoría de nuestros pacientes recibieron quimioprofilaxis con isoniazida temprano en el curso de la infección por el VIH, según lo confirmado por el recuento de células CD4 y la etapa mediana de SIDA de los CDC, y tenían una baja tasa de progresión de la infección por VIH. Debido a esta situación inmunológica relativamente mantenido, no podemos estimar el efecto de la importante caída de recuento de células CD4 en la tasa de TB. Esta limitación, sin embargo, puede no ser importante en la actualidad, debido a que la inmunodeficiencia de la mayoría de los pacientes disminuye después del tratamiento con la terapia HAART. En segundo lugar, una alta incidencia de la tuberculosis podría ser encontrado poco después de la isoniazida en pacientes que no cumplen, en los que la reactivación de los bacilos latentes pueden ser la causa de la tuberculosis 21. Hemos seleccionado para los pacientes cumplidores del estudio que recibieron quimioprofilaxis 9 meses de isoniazida y no estaban recibiendo TARGA y en los que el descenso de la tasa de la enfermedad puede ser totalmente atribuibles a la terapia con isoniazida. mayor disminución en la tasa de TB después de isoniazida puede anticiparse, porque la introducción de la terapia HAART, en vista de la restauración inmunológica asociada con el tratamiento antirretroviral real. En un estudio reciente, Girardi et al. 22 han encontrado una reducción significativa en el riesgo de la tuberculosis en pacientes que reciben terapia de combinación triple. Sólo 7 de los pacientes en el estudio tenían un TST positivo, sin embargo, y la positividad de la tuberculina se mantuvo el principal factor de riesgo para la tuberculosis. En resumen, el presente estudio confirma el beneficio a largo plazo alcanzado con 912 meses de profilaxis con isoniazida en pacientes infectados por el VIH que cumplen con TST positiva y da más apoyo a las recomendaciones actuales. El cumplimiento de la terapia debe ser garantizada, incluso en los programas observados directamente 23. 24, y las estrategias específicas deben ser dirigidas a evitar la reinfección TB y no como profilaxis periódicas o para toda la vida. Por lo tanto, la aplicación de las directrices de control de infecciones en el medio penitenciario, o programas de mantenimiento con metadona para los UDI en riesgo de TB, puede ser tan importante como la quimioprofilaxis con isoniazida. Recibido el 10 de abril de 2001. Revisión recibió 9 de agosto de 2001. 2002 por la Infectious Diseases Society of America Referencias Pape JW. Jean SS. Ho JL. Hafner A. Johnson Jr WD. Efecto de la profilaxis con isoniacida en la incidencia de tuberculosis activa y la progresión de la infección por VIH. Lancet 1993 342. 268 - de 72.